医保支付迎来巨变：国家发布DRG/DIP付费管理办法，企业补充医疗何去何从？
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政策背景与核心概述
国家医疗保障局于2025年8月15日正式印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号），并于8月20日由官方渠道发布了配套政策解读，标志着在中国推行数年的按病种分值付费（DIP）和按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点工作正式进入全国性、规范化的管理阶段。这项政策并非对现有体系的微调，而是对社会医疗保险基金与医疗服务提供方之间财务关系的根本性重塑，其目标在于提升医保基金使用效率、规范医疗服务行为并控制不合理的医疗费用增长。
核心条款分析
该《办法》的全文内容明确了其管理框架，涵盖总额预算管理、病种分组、核心要素、特例单议、结算与清算及配套措施等多个方面。其核心机制在于改变传统的“按项目付费”（Fee-for-Service）模式。
● “是什么”：DRG/DIP模式详解
○ 新模式下，医保基金不再为医院提供的每一项检查、药品或服务单独付费。取而代之的是，根据患者的诊断、治疗方式、病情严重程度等因素，将其归入一个特定的DRG或DIP组，并为此次住院的整个诊疗过程支付一个预先设定的、打包的费用。这从根本上改变了医院的收入逻辑，从“多做项目多收入”转变为“高效诊疗控成本”。
● “如何运作”：政策机制剖析
○ 总额预算管理：医保经办机构将遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理编制年度基金支出预算，并确定用于DRG/DIP付费的总额，为整个体系设定了财务“天花板”。
○ 病种分组与核心要素：国家医保局负责制定和调整全国统一的病种分组方案，并原则上每两年动态调整一次。支付标准由“病组权重”和“费率”两个核心要素决定，权重反映了不同病组的资源消耗程度，费率则与当地的医疗成本和医保基金承受能力挂钩。
○ “特例单议”机制：为保障复杂、危重症患者的救治以及对新技术、新药品的合理使用，《办法》设立了“特例单议”机制。对于住院时间超长、费用极高的特殊病例，医疗机构可申请按项目付费或调整支付标准，从而避免了“一刀切”可能带来的推诿重症患者的问题。
● 对企业薪酬福利的直接与间接影响
○ 直接影响：该《办法》的核心是规范医保基金与医疗机构之间的结算关系，并未对企业在员工薪酬福利或商业健康保险管理方面提出新的、直接的合规要求。其主要影响体现在宏观的医疗生态层面。
○ 间接影响：尽管没有直接规定，但这项改革将通过改变医疗机构的行为模式，对企业员工的就医体验、医疗成本以及企业补充医疗福利的设计产生深远且重要的间接影响。
对人力资源专家的战略启示
对于薪酬福利专家而言，理解这项政策的二阶和三阶效应至关重要，因为它将重塑企业健康福利策略的价值逻辑。
首先，这项改革的核心目标之一是控制国家医保基金的成本。这一顶层设计将强力激励医院在确保医疗质量的前提下，主动控制诊疗成本，使其低于DRG/DIP的打包支付标准，从而获得“结余留用”的收益。这可能促使医院更倾向于使用性价比高的国产药品和耗材、采用标准化的诊疗路径、缩短平均住院日，并减少非必要的检查。
这一转变对员工和企业福利策略带来了连锁反应：
1. 员工就医体验的改变：
员工可能会经历更快的出院流程。虽然这提高了效率，但也可能将部分术后康复和护理的责任转移给了家庭。企业需要考虑如何通过福利计划支持员工的院外康复需求，例如提供家庭护理咨询或相关的保险产品。
2. 补充医疗保险的战略价值凸显：
在成本控制的激励下，医院对于使用价格高昂、未纳入医保目录或超出DRG支付标准的创新药物、先进疗法和进口医疗器械可能会变得更加谨慎。这就为企业补充医疗保险创造了一个关键的价值空间。过去，补充医疗的主要作用是覆盖医保目录内的自付部分和目录外的费用；未来，其更重要的战略价值在于保障员工能够无障碍地获得那些因DRG/DIP支付限制而可能被公立医院“选择性”规避的、最高效、最前沿的医疗资源。薪酬福利负责人必须重新审视和调整公司的商业健康保险方案，确保其能够精准覆盖这些潜在的保障缺口。
3. 企业健康与预防项目的投资回报率提升：
当整个医疗支付体系从“无限度治疗”转向“成本效益型治疗”时，企业在员工健康管理和疾病预防上的投入变得比以往任何时候都更具战略意义。通过有效的健康干预，帮助员工预防慢性病或在早期阶段发现重大疾病，从而避免昂贵的住院治疗，不仅对员工个人是福祉，也直接关系到企业补充医疗保险的赔付率和未来的保费成本。因此，将预算更多地向预防性健康项目倾斜，将成为一项更为明智的财务决策。